--------------------------------------------- FORUM ORL - Gruppo di discussione ORL italiano --------------------------------------------- Da: "Dr. Andrea La Torre" <[EMAIL PROTECTED]> Caso clinico: Paziente di anni 52 con poliposi nasale (gi� operato una decina di volte da giovane, poi ha rinunciato) che da un anno circa presenta anche un'asma importante. Non intolleranza aspirina. Familiarit� (era venuto in realt� per il figlio che ha anche lui una poliposi). In endoscopia si vede nella fossa nasale dx una massa (sono a casa ma pubblicher� sul sito le immagini endoscopiche e la RM e vi dar� l'indirizzo domani) unica con aspetto non tradizionale che ha compresso la bulla e dislocato il turbinato medio contro il setto nasale, riducendolo ad una lamella sottile. Trasporto muco-ciliare (con particelle di carbone) completamente bloccato. (Eseguito per pura curiosit� vista l'insorgenza giovanile - 14 anni - della poliposi) Dislocando la massa con un uncino in endoscopia, fuoriesce una notevole quantit� di pus. la cosa strana e che non mi sembra di aver "bucato" il polipo e quindi probabilmente il pus � intracavitario. A livello del seno sfenoidale di sinistra (l'altro lato), il cui ostio � ben evidenziabile in endoscopia, riesco invece a vedere del materiale verdastro che viene aspirato con un microaspiratore. L'esame citologico (lo possiamo eseguire subito grazie alla disponibilit� di un microscopio in ambulatorio) rivela un tappeto di neutrofili con scarsi eosinifili e qualche monocita. Non si evidenziano ife fungine. Dietro alla massa si evidenzia anche qualche polipo pi� "tradizionale" Il paziente aveva avuto due giorni prima una forte algia frontale con aggravamento dell'asma senza febbre ma con tumefazione ed edema a livello del seno frontale di destra non pi� evidente al momento della visita. Non avendo la possibilit� di eseguire una TAC con contrasto immediatamente riesco a fargli fare il giorno stesso una RM con gadolinio, che rivela nel contesto del tessuto polipoide ed al livello del recesso frontale una area rotondeggiante a contenuti piuttosto netti iperintensa in T2 ed ipointensa in T1 (si vede proprio un buco nero) con aspetto nettamente contrastante con quello del tessuto isointenso polipoide circostante. La massa ha assottigliato la papiracea omolaterale. Aspetto simile si evidenzia in continuit� nel seno frontale di dx. La mia diagnosi � di mucopiocele etmoido-frontale e suggerisco subito l'intervento (interverr� sabato). Ho gi� avuto altri due casi simili in passato, ma in uno siamo intervenuti in un paziente asintomatico giunto all'osservazione gi� con ascesso cerebrale ed in un altro si trattava di una localizzazione sfenoidale esclusiva. Entrambi stanno benissimo al controllo dopo 2 anni dall'intervento con TAC che non mostra nulla di patologico. L'intervento che ho programmato prevede l'apertura di uno sportello nella parete anteriore del seno frontale (con incisione sopracciliare visto che essendo il paziente poco "capelluto" a poco servirebbe un lembo bicoronale per motivi estetici) ed un accesso combinato dall'esterno e per via endoscopica endonasale in modo da rimuovere la lesione quanto pi� possibile in monoblocco. Il tutto con un esame istologico estemporaneo. Ovviamente l'ho messo subito sotto copertura antibiotica parenterale. Le mie domande sono: E' possibile che una simile situazione possa essere riscontrata occasionalmente? Avreste fatto un biopsia preoperatoria o dovendo comunque intervenire (non posso lasciare una sacca di pus con potenzialit� compressive - vedi turbinato medio - ad un millimetro dall'orbita ed a breve distanza dal cervello) vi accontentereste dell'estemporaneo? Posso gi� escludere una neoplasia sulla base del reperto RM? (Una massa a contenuto liquido disomogeneo capsulata) Sospettavo una micosi (fungus ball) ma esistono casi in quella sede? Il giorno dopo comunque ho fatto eseguire anche un esame batteriologico e micologico. Attendo l'esito. Concordate con l'approccio chirurgico combinato e riterreste sufficiente il solo approccio endoscopico? Avreste aspettato la risoluzione dell'infezione per programmare l'intervento, nonostante i rischi? Oltre alla rimozione della lesione ed all'apposizione per qualche giorno di un drenaggio fronto-nasale non eseguir� una FESS per il problema di base (poliposi recidivante) preferendo attendere qualche mese per l'intervento funzionale, nonostante le richieste del paziente. Concordate o avrei potuto far tutto nello stesso intervento (con la suppurazione in atto)? Vi ringrazio per ogni eventuale commento su questo caso. Con l'occasione invito chi fosse interessato a scaricare e leggere il nuovo documento sulla sinusite e poliposi da me preparato e pubblicato sul sito. E' lungo ma ci sono diverse cosette interessanti che potrebbero essere spunto di discussione. http://www.otorinolaringoiatria.it/DOCS/sinusite.doc -- Dott. Andrea La Torre CENTRO DI OTORINOLARINGOIATRIA - Roma http://www.orl-online.com [EMAIL PROTECTED] Webmaster di FORUM ORL ----------------------------------------------------------------- Per cancellarsi dalla mailing-list o modificare l'indirizzo e-mail http://www.orl-online.com/FORUM/ L'archivio dei messaggi (dal 17-3-2001) � disponibile su http://www.mail-archive.com/[email protected] Webmaster: Dr. Andrea La Torre ([EMAIL PROTECTED]) -----------------------------------------------------------------
