*for all nakiters,*
**
*mudah-mudahan artikel dibawah ini bermanfaat.*
**
**
*Demam tifoid pada anak: apa yang perlu diketahui?
*
Angka kejadian demam tifoid *(typhoid fever)* diketahui lebih tinggi pada
negara yang sedang berkembang di daerah tropis, sehingga tak heran jika
demam tifoid atau tifus abdominalis banyak ditemukan di negara kita. Di
Indonesia sendiri, demam tifoid masih merupakan penyakit endemik dan menjadi
masalah kesehatan yang serius. Demam tifoid erat kaitannya dengan higiene
perorangan dan sanitasi lingkungan.
Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan jumlah kasus demam tifoid di
seluruh dunia mencapai 16-33 juta dengan 500-600 ribu kematian tiap
tahunnya. Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang dapat terjadi
pada anak maupun dewasa. Anak merupakan yang paling rentan terkena demam
tifoid, walaupun gejala yang dialami anak lebih ringan dari dewasa. Di
hampir semua daerah endemik, insidensi demam tifoid banyak terjadi pada anak
usia 5-19 tahun.
Perbedaan antara demam tifoid pada anak dan dewasa adalah mortalitas
(kematian) demam tifoid pada anak lebih rendah bila dibandingkan dengan
dewasa. Risiko terjadinya komplikasi fatal terutama dijumpai pada anak besar
dengan gejala klinis berat, yang menyerupai kasus dewasa. Demam tifoid pada
anak terbanyak terjadi pada umur 5 tahun atau lebih dan mempunyai gejala
klinis ringan.
*Prof. DR. dr. Sri Rezeki S. Hadinegoro, SpA(K)* dari Divisi Infeksi dan
Pediatri Tropik Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM menjelaskan bahwa
anak usia sekolah yang sudah bisa jajan sendiri merupakan yang paling rentan
terinfeksi demam tifoid. "Anak di bawah usia 5 tahun biasanya yang
memberikan makanan adalah ibunya, tentunya ibunya memberikan yang bersih,
tidak sembarangan beli. Sementara kalau bayi kan belum makan, belum jajan,
masih minum ASI," kata Prof. Sri.
*Gejala Klinis Demam Tifoid *
Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, mulai dari gejala yang ringan
sekali sehingga tidak terdiagnosis, dengan gejala yang khas (sindrom demam
tifoid), sampai dengan gejala klinis berat yang disertai komplikasi. Gejala
klinis demam tifoid pada anak cenderung tidak khas. Makin muda umur anak,
gejala klinis demam tifoid makin tidak khas. Umumnya perjalanan penyakit
berlangsung dalam jangka waktu pendek dan jarang menetap lebih dari 2
minggu.
"Pada orang dewasa, gejala klinis demam tifoid cenderung berat. Tetapi pada
anak kecil makin tidak berat. Anak sekolah di atas usia 10 tahun mirip
seperti gejala klinis orang dewasa, yaitu panas tinggi sampai kekurangan
cairan dan perdarahan usus yang bisa sampai pecah (perforasi)," ujar Prof.
Sri.
Beberapa gejala klinis yang sering terjadi pada demam tifoid adalah sebagai
berikut:
- *Demam *
Demam atau panas merupakan gejala utama demam tifoid. Awalnya, demam
hanya samar-samar saja, selanjutnya suhu tubuh turun naik yakni pada pagi
hari lebih rendah atau normal, sementara sore dan malam hari lebih tinggi.
Demam dapat mencapai 39-40 °C.
Intensitas demam akan makin tinggi disertai gejala lain seperti sakit
kepala, diare, nyeri otot, pegal, insomnia, anoreksia, mual, dan muntah.
Pada minggu ke-2 intensitas demam makin tinggi, kadang terus-menerus. Bila
pasien membaik maka pada minggu ke-3 suhu tubuh berangsur turun dan dapat
normal kembali pada akhir minggu ke-3.
Perlu diperhatikan bahwa tidak selalu ada bentuk demam yang khas pada
demam tifoid. Tipe demam menjadi tidak beraturan, mungkin karena intervensi
pengobatan atau komplikasi yang dapat terjadi lebih awal. Pada anak
khususnya balita, demam tinggi dapat menimbulkan kejang.
- *Gangguan saluran pencernaan *
Sering ditemukan bau mulut yang tidak sedap karena demam yang lama. Bibir
kering dan terkadang pecah-pecah. Lidah terlihat kotor dan ditutupi selaput
kecoklatan dengan ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor, pada penderita
anak jarang ditemukan. Umumnya penderita sering mengeluh nyeri perut,
terutama nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah. Penderita anak lebih
sering mengalami diare, sementara dewasa cenderung mengalami konstipasi.
- *Gangguan kesadaraan *
Umumnya terdapat gangguan kesadaran berupa penurunan kesadaran ringan.
Sering ditemui kesadaran apatis. Bila gejala klinis berat, tak jarang
penderita sampai somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis. Pada
penderita dengan toksik, gejala delirium (mengigau) lebih menonjol.
- *Hepatosplenomegali *
Pada penderita demam tifoid, hati dan atau limpa sering ditemukan
membesar. Hati terasa kenyal dan nyeri bila ditekan.
- *Bradikardia relatif dan gejala lain *
Bradikardi relatif adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh
peningkatan frekuensi nadi. Patokan yang sering dipakai adalah bahwa setiap
peningkatan suhu 1 °C tidak diikuti peningkatan frekuensi nadi 8 denyut
dalam 1 menit. Bradikardi relatif tidak sering ditemukan, mungkin karena
teknis pemeriksaan yang sulit dilakukan.
Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan pada demam tifoid adalah *rose
spot* (bintik kemerahan pada kulit) yang biasanya ditemukan di perut
bagian atas, serta gejala klinis yang berhubungan dengan komplikasi yang
terjadi. *Rose spot* pada anak sangat jarang ditemukan.
*Komplikasi Demam Tifoid *
Menurut Prof. Sri, pada akhir minggu ke-2 sampai masuk minggu ke-3 merupakan
masa yang berbahaya. Pada minggu ke-2 atau lebih, sering timbul komplikasi
demam tifoid mulai dari yang ringan sampai berat bahkan kematian. Dengan
terapi yang tepat, banyak penderita yang sembuh dari demam tifoid. Namun
tanpa terapi yang tepat, beberapa penderita mungkin tidak selamat dari
komplikasi demam tifoid.
Beberapa komplikasi yang sering terjadi pada demam tifoid adalah:
- *Perdarahan usus dan perforasi *
Perdarahan usus dan perforasi merupakan komplikasi serius dan perlu
diwaspadai dari demam tifoid yang muncul pada minggu ke-3. Sekitar 5 persen
penderita demam tifoid mengalami komplikasi ini. Perdarahan usus umumnya
ditandai keluhan nyeri perut, perut membesar, nyeri pada perabaan,
seringkali disertai dengan penurunan tekanan darah dan terjadinya syok,
diikuti dengan perdarahan saluran cerna sehingga tampak darah kehitaman yang
keluar bersama tinja.
Perdarahan usus muncul ketika ada luka di usus halus, sehingga membuat
gejala seperti sakit perut, mual, muntah, dan terjadi infeksi pada selaput
perut (peritonitis). Jika hal ini terjadi, diperlukan perawatan medis yang
segera.
- *Komplikasi lain yang lebih jarang *
- Pembengkakan dan peradangan pada otot jantung (miokarditis).
- Pneumonia.
- Peradangan pankreas (pankreatitis).
- Infeksi ginjal atau kandung kemih.
- Infeksi dan pembengkakan selaput otak (meningitis).
- Masalah psikiatri seperti mengigau, halusinasi, dan paranoid
psikosis.
Prof. Sri menjelaskan, ada 2 jenis komplikasi pada demam tifoid, yakni
komplikasi yang terjadi di luar usus dan di dalam usus.
- *Komplikasi di luar usus*
Anak dengan panas tinggi umumnya tidak mau makan karena ada diare.
Sehingga dapat terjadi kekurangan cairan (dehidrasi) dan elektrolit.
Usahakan cairan yang masuk harus banyak, baik air putih, teh manis, jus buah
atau susu. Panas yang tinggi juga dapat mengakibatkan anak kejang (kejang
karena demam).
- *Komplikasi di dalam usus*
Luka di dalam usus dapat menimbulkan perdarahan sehingga tinja berdarah.
Usus yang luka ini dapat pecah. Gejala lainnya berupa perut kembung dan
panas tinggi sampai tidak sadar.
*Penyebab Demam Tifoid *
Penyebab demam tifoid adalah bakteri *Salmonella typhi*. Sementara demam
paratifoid yang gejalanya mirip dengan demam tifoid namun lebih ringan,
disebabkan oleh *Salmonella paratyphi* A, B, atau C. Bakteri ini hanya
menginfeksi manusia. Penyebaran demam tifoid terjadi melalui makanan dan air
yang telah tercemar oleh tinja atau urin penderita demam tifoid dan mereka
yang diketahui sebagai *carrier* (pembawa) demam tifoid.
Di beberapa negara berkembang yang masih menjadi daerah endemik demam
tifoid, kasus yang terjadi umumnya disebabkan pencemaran air minum dan
sanitasi yang buruk. Infeksi terjadi jika anda mengkonsumsi makanan yang
disiapkan oleh penderita demam tifoid yang tidak mencuci tangan dengan baik
setelah ke toilet. Infeksi dapat juga terjadi dengan meminum air yang telah
tercemar bakteri Salmonella.
Walaupun telah diobati dengan antibiotik, sejumlah kecil penderita yang
sembuh dari demam tifoid akan tetap menyimpan bakteri Salmonella di dalam
usus dan kantung empedu, bahkan selama bertahun-tahun. Orang ini disebut
sebagai *carrier* kronis yang dapat menyebarkan bakteri melalui tinja
mereka dan dapat menginfeksi orang lain. Perlu diwaspadai bahwa seorang *
carrier* tidak memiliki gejala demam tifoid.
"Penularan yang paling berbahaya dari tinja. Misalnya kita jajan, kalau
yang mengelola jajanan itu jorok, setelah ke toilet tidak cuci tangan dengan
sabun kemudian dia membuat makanan, pasti makanan itu akan tercemar
Salmonella. Atau dia memakai air yang kurang bagus, misalnya air sumur yang
tercemar," jelas Prof. Sri.
*Diagnosis Demam Tifoid *
Diagnosis pasti demam tifoid atau bukan diperoleh dengan
identifikasi *Salmonella
typhi* melalui kultur darah. Sampel untuk kultur dapat diambil dari
darah, sumsum tulang, tinja, atau urin. Sampel darah diambil saat demam
tinggi pada minggu ke-1. Sampel tinja dan urin pada minggu ke-2 dan minggu
selanjutnya. Kultur memerlukan waktu kurang lebih 5-7 hari. Sampel ditanam
dalam biakan empedu (*gaal culture*).
"Sekali kita diagnosis demam tifoid, betul-betul harus kita eradikasi,
jangan sampai nantinya jadi *carrier*. Untuk diagnosa pasti demam tifoid,
harus diperiksa bakteri *Salmonella typhi* ada atau tidak. Kalau hasilnya
positif, sudah pasti sakit (demam tifoid) dan itu harus diobati dengan
benar. Kultur harus disebutkan terhadap Salmonella, karena memerlukan media
empedu, jadi bukan sembarang kultur," ungkap Prof. Sri.
Bila positif ditemukan bakteri *Salmonella typhi*, maka penderita sudah
pasti mengidap demam tifoid. Kultur sumsum tulang belakang merupakan tes
yang paling sensitif untuk *Salmonella typhi*. Kultur sampel tinja dan
urin dimulai pada minggu ke-2 demam dan dilaksanakan setiap minggu. Bila
pada minggu ke-4 biakan tinja masih positif maka pasien sudah tergolong *
carrier*.
Prof. Sri menambahkan, pada orang dewasa, bakteri Salmonella dapat
bersembunyi di kantung empedu sehingga orang tersebut menjadi *carrier*.
Seorang *carrier* mengidap kuman Salmonella tetapi dia tidak sakit.
Sewaktu-waktu Salmonella ini dapat keluar bersama empedu jika
*carrier*mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak. Pada waktu empedu
keluar,
bakteri Salmonella juga ikut keluar, sehingga terus saja dibuang melalui
tinja. Orang yang seperti ini yang berpotensi menularkan demam tifoid.
Sumber *carrier* ini umumnya orang dewasa yang mempunyai Salmonella di
kantung empedu. Anak biasanya jarang sekali menjadi *carrier*.
*Pengobatan Demam Tifoid *
Penderita demam tifoid dengan gejala klinik jelas sebaiknya dirawat di
rumah sakit. Di samping untuk optimalisasi pengobatan, hal ini bertujuan
untuk meminimalisasi komplikasi dan mencegahan pencemaran dan atau
kontaminasi.
- *Tirah baring*
Penderita yang dirawat harus tirah baring *(bed rest)* dengan sempurna
untuk mencegah komplikasi, terutama perdarahan dan perforasi. Bila gejala
klinis berat, penderita harus istirahat total.
- *Nutrisi*
- *Cairan *
Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun
parenteral. Cairan parenteral diindikasikan pada penderita
sakit berat, ada
komplikasi, penurunan kesadaran serta yang sulit makan. Cairan harus
mengandung elektrolit dan kalori yang optimal.
- *Diet *
Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. Sebaiknya
rendah selulosa (rendah serat) untuk mencegah perdarahan dan
perforasi. Diet
untuk penderita demam tifoid, biasanya diklasifikasikan atas
diet cair,
bubur lunak, tim, dan nasi biasa.
- *Terapi simptomatik *
Terapi simptomatik dapat diberikan dengan pertimbangan untuk perbaikan
keadaan umum penderita, yakni vitamin, antipiretik (penurun panas) untuk
kenyamanan penderita terutama anak, dan antiemetik bila penderita muntah
hebat.
- *Antibiotik*
Antibiotik segera diberikan bila diagnosis telah dibuat. Antibiotik
merupakan satu-satunya terapi yang efektif untuk demam tifoid. Antibiotik
yang diberikan sebagai terapi awal adalah dari kelompok antibiotik lini
pertama untuk demam tifoid. Sampai saat ini kloramfenikol masih menjadi
pilihan pertama, berdasarkan efikasi dan harga. Kekurangannya
adalah jangka
waktu pemberiannya yang lama, serta cukup sering menimbulkan
*carrier*dan relaps. Kejadian
*carrier* dan relaps pada anak jarang dilaporkan.
Antimikroba lini pertama untuk demam tifoid adalah:
- Kloramfenikol.
- Ampisillin atau Amoksisilin (aman untuk penderita yang sedang
hamil).
- Trimetroprim-Sulfametoksazol (Kotrimoksazol).
Jika pemberian salah satu anti mikroba lini pertama dinilai tidak
efektif, dapat diganti dengan anti mikroba yang lain atau dipilih anti
mikroba lini kedua.
Antimikroba lini kedua untuk demam tifoid adalah:
- Seftriakson (diberikan untuk dewasa dan anak)
- Cefixim (efektif untuk anak)
- Quinolone (tidak dianjurkan untuk anak di bawah usia 18 tahun
karena dinilai mengganggu pertumbuhan tulang).
Untuk antibiotik, Prof. Sri sedikit mengingatkan tentang masalah
resistensi antibiotik. *Multi drug resistance* terjadi jika sudah
terjadi resistensi kuman terhadap 2 di antara 3 antibiotik lini pertama.
"Tapi kalau kasus demam tifoid pada anak, di RSCM, sampai saat ini kita
masih berikan kloramfenikol atau kotrimoksazol. Untuk kasus yang
berat baru
kita berikan sefalosporin," jelas Prof. Sri.
Pengobatan terhadap demam tifoid pada anak harus dilakukan secara
tuntas. Umumnya diperlukan terapi antibiotik dosis tinggi selama 10 hari.
Anak dapat dirawat di rumah sakit selama 5 hari, bila panasnya
sudah turun,
sudah mau makan, dan tidak ada komplikasi, maka 5 hari
berikutnya anak dapat
dirawat di rumah. Namun pasien harus tetap disiplin minum obat,
karena kalau
tidak, kuman Salmonella tidak mati. "Yang namanya pengobatan
eradikasi itu
betul-betul harus tuntas, jangan sampai kambuh, kemudian jadi *carrier
*", tegas Prof. Sri.
*Pencegahan Demam Tifoid *
Pencegahan adalah segala upaya yang dilakukan agar setiap anggota
masyarakat tidak tertular oleh bakteri Salmonella. Ada 3 pilar strategis
yang menjadi program pencegahan yakni:
- Mengobati secara sempurna pasien dan *carrier* demam tifoid.
- Mengatasi faktor-faktor yang berperan terhadap rantai penularan.
- Perlindungan dini agar tidak tertular.
Demam tifoid dapat dicegah dengan kebersihan pribadi dan kebersihan
lingkungan. "Orang Indonesia itu umumnya cuci tangan setelah makan, padahal
harusnya sebelum makan. Setelah makan, tangannya kotor, baru dicuci. Tapi
kalau sebelum makan dia lupa. Padahal tangan itu paling kotor, kena segala
macam. Lewat tangan kita bisa memindahkan kuman. Di sinilah kesadaran kita
masih kurang," sesal Prof. Sri.
Berikut beberapa petunjuk untuk mencegah penyebaran demam tifoid:
- Cuci tangan.
Cuci tangan dengan teratur meruapakan cara terbaik untuk mengendalikan
demam tifoid atau penyakit infeksi lainnya. Cuci tangan anda dengan air
(diutamakan air mengalir) dan sabun terutama sebelum makan atau
mempersiapkan makanan atau setelah menggunakan toilet. Bawalah pembersih
tangan berbasis alkohol jika tidak tersedia air.
- Hindari minum air yang tidak dimasak.
Air minum yang terkontaminasi merupakan masalah pada daerah endemik
tifoid. Untuk itu, minumlah air dalam botol atau kaleng. Seka
seluruh bagian
luar botol atau kaleng sebelum anda membukanya. Minum tanpa
menambahkan es
di dalamnya. Gunakan air minum kemasan untuk menyikat gigi dan usahakan
tidak menelan air di pancuran kamar mandi.
- Tidak perlu menghindari buah dan sayuran mentah.
Buah dan sayuran mentah mengandung vitamin C yang lebih banyak
daripada yang telah dimasak, namun untuk menyantapnya, perlu diperhatikan
hal-hal sebagai berikut. Untuk menghindari makanan mentah yang tercemar,
cucilah buah dan sayuran tersebut dengan air yang mengalir. Perhatikan
apakah buah dan sayuran tersebut masih segar atau tidak. Buah dan sayuran
mentah yang tidak segar sebaiknya tidak disajikan. Apabila tidak mungkin
mendapatkan air untuk mencuci, pilihlah buah yang dapat dikupas.
- Pilih makanan yang masih panas.
Hindari makanan yang telah disimpan lama dan disajikan pada suhu
ruang. Yang terbaik adalah makanan yang masih panas. Walaupun tidak ada
jaminan makanan yang disajikan di restoran itu aman, hindari
membeli makanan
dari penjual di jalanan yang lebih mungkin terkontaminasi.
Jika anda adalah pasien demam tifoid atau baru saja sembuh dari demam
tifoid, berikut beberapa tips agar anda tidak menginfeksi orang lain:
- Sering cuci tangan anda.
Ini adalah cara penting yang dapat anda lakukan untuk menghindari
penyebaran infeksi ke orang lain. Gunakan air (diutamakan air
mengalir) dan
sabun, kemudian gosoklah tangan selama minimal 30 detik, terutama sebelum
makan dan setelah menggunakan toilet.
- Bersihkan alat rumah tangga secara teratur.
Bersihkan toilet, pegangan pintu, telepon, dan keran air setidaknya
sekali sehari.
- Hindari memegang makanan.
Hindari menyiapkan makanan untuk orang lain sampai dokter berkata
bahwa anda tidak menularkan lagi. Jika anda bekerja di industri
makanan atau
fasilitas kesehatan, anda tidak boleh kembali bekerja sampai hasil tes
memperlihatkan anda tidak lagi menyebarkan bakteri Salmonella.
- Gunakan barang pribadi yang terpisah.
Sediakan handuk, seprai, dan peralatan lainnya untuk anda sendiri dan
cuci dengan menggunakan air dan sabun.
*Pencegahan dengan Vaksinasi*
Di banyak negara berkembang, tujuan kesehatan masyarakat dengan mencegah
dan mengendalikan demam tifoid dengan air minum yang aman, perbaikan
sanitasi, dan perawatan medis yang cukup, mungkin sulit untuk dicapai. Untuk
alasan itu, beberapa ahli percaya bahwa vaksinasi terhadap populasi berisiko
tinggi merupakan cara terbaik untuk mengendalikan demam tifoid.
Membuat tubuh kebal melalui vaksinasi merupakan bagian dari upaya
perlindungan diri dari penularan demam tifoid. Sampai saat ini vaksin tifoid
oral baru diprioritaskan untuk pelancong, tenaga laboratorium mikrobiologis,
dan tenaga pemasak/penyaji makanan di restoran atau hotel. Namun mengingat
demam tifoid dengan morbiditas cukup tinggi, vaksinasi terhadap tifoid sudah
harus dipertimbangkan pemberiannya sejak anak-anak, setelah mereka mengenal
jajanan yang tidak terjamin kebersihannya.
Di Indonesia telah ada 3 jenis vaksin tifoid, yakni:
- *Vaksin oral Ty 21a *
Vaksin yang mengandung *Salmonella typhi *galur Ty 21a. Vaksin ini
tersedia dalam kapsul yang diminum selang sehari dalam 1 minggu, 1 jam
sebelum makan. Vaksin ini dikontraindikasikan pada wanita hamil,
menyusui,
penderita imunokompromais, sedang demam, sedang minum
antibiotik, dan anak
kecil 6 tahun. Lama proteksi dilaporkan 5 tahun.
- *Vaksin parenteral sel utuh *
Vaksin ini mengandung sel utuh *Salmonella typhi *yang dimatikan yang
mengandung kurang lebih 1 milyar kuman setiap mililiternya. Dosis untuk
dewasa 0,5 mL; anak 6-12 tahun 0,25 mL; dan anak 1-5 tahun 0,1 mL yang
diberikan 2 dosis dengan interval 4 minggu. Efek samping yang dilaporkan
adalah demam, nyeri kepala, lesu, dan bengkak dengan nyeri pada tempat
suntikan. Vaksin ini di kontraindikasikan pada keadaan demam, hamil, dan
riwayat demam pada pemberian pertama. Vaksin ini sudah tidak
beredar lagi,
mengingat efek samping yang ditimbulkan dan lama perlindungan
yang pendek.
- *Vaksin polisakarida *
Vaksin yang mengandung polisakarida Vi dari bakteri Salmonella.
Mempunyai daya proteksi 60-70 persen pada orang dewasa dan anak di atas 5
tahun. Vaksin ini tersedia dalam alat suntik 0,5 mL yang berisi
25 mikrogram
antigen Vi dalam buffer fenol isotonik. Vaksin diberikan secara
intramuskular dan diperlukan pengulangan (*booster*) setiap 3 tahun.
Vaksin ini dikontraindikasikan pada keadaan hipersensitif,
hamil, menyusui,
sedang demam, dan anak kecil 2 tahun.
Di Indonesia, vaksinasi tifoid termasuk dalam Program Pengembangan
Imunisasi yang dianjurkan. Menurut Prof. Sri yang juga adalah Ketua Satgas
Imunisasi IDAI, vaksinasi tifoid masih dianjurkan, yang artinya belum
disediakan secara gratis oleh pemerintah. Vaksin tifoid yang diberikan ke
anak umumnya adalah vaksin polisakarida dalam bentuk injeksi. Vaksin tifoid
ini harus diulang setiap 3 tahun sekali, dan pasien terkadang lupa jika
tidak diingatkan. Anak dianjurkan diberikan vaksin tifoid jika sudah berumur
lebih dari 2 tahun, dimana antibodi anak sudah siap menerima vaksin yang
disuntikkan dan sudah mulai terpapar oleh bakteri Salmonella dari makanan
(jajanan) yang tercemar.
Suatu saat nanti, mungkin saja Indonesia bebas dari demam tifoid. Menurut
Prof. Sri, hal yang penting adalah penyediaan air minum yang bersih. Air
yang digunakan untuk minum dan dikonsumsi harus direbus dulu sampai
mendidih. Ini menyangkut edukasi masyarakat tentang pentingnya kebersihan.
