Bonjour,

En compl�ment de mon mail d'hier, voici quelques informations
compl�mentaires:
* le probl�me est un volume courant expir� inf�rieur au volume courant
de consigne
*il a �t� rencontr� sur 2 de nos 3 machines travaillant, a priiori en
volume contr�l� (mais sans garantie de l'absence de probl�me en pression
contr�l�e)
* il est intermittent avec une fr�quence de r�p�tion al�atoire (de
quelques heures � quelques semaines)et se passe sur 5 � 6 cycles
successifs
* ce n'est pas un probl�me de capteur car la SpO2 (mesur�e sur un
moniteur DATEX CARDIOCAP5, donc ind�pendant du PRIMUS) du patient a bien
chut�
* les alarmes visuelles et sonores de Vt bas se sont bien d�clench�es
(ce qui explique que je n'ai pas fait imm�diatement de d�claration de
mat�riovigilance
* l'IADE a d� passer en ventilation manuelle (� travers le circuit du
ventilateur
* Nous avons appel� DRAEGER qui a missionn� le commercial et un
technicien : il semble que Toulouse ait rencontr� le probl�me
* la solution trouv�e pour le moment donne satisfaction (plus de
probl�me nouveau) : dans les param�tres m�moris�s, il faut mettre la
PEEP � 1 mmHg minimum car sinon, il y a une fuite sur la valve de PEEP !

Je r�dige une fiche de mat�riovigilance pour alimenter le dossier de
l'AFSSAPS.

Cordialement,

Alain Bergery
Ing�nieur biom�dical
H�pitaux Civils de Colmar


-----Message d'origine-----
De : [EMAIL PROTECTED]
[mailto:[EMAIL PROTECTED] 
Envoy� : jeudi 21 ao�t 2003 18:41
� : Liste de diffusion des professionnels hospitaliers biom�dicaux
Objet : Incidents sur respirateur Dr�ger type type Primus


Nous rencontrons des probl�mes graves de fonctionnement sur les
respirateurs Primus de Dr�ger:

Ecart tr�s important entre les valeurs de volumes ou de fr�quences
affich�es � l'�cran et les grandeurs r��llement d�livr�es.

Cet incident s'est produit sur 3 machines diff�rentes.

Nous avons fait aujourd'hui une d�claration de materiovigilance.

Et Vous

Luc Merchier
CHU St Etienne

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