--------------------------------------------- FORUM ORL - Gruppo di discussione ORL italiano --------------------------------------------- Da: "Dr. Andrea La Torre" <[EMAIL PROTECTED]>
Negli ultimi 10 giorni (chi l'ha detto che le patologie serie non si vedono nella libera professione?) ho avuto tre casi davvero interessanti. 1. Neurinoma dell'acustico (paziente giovane) interessante l'intero condotto fino al fondo e protrudente nel CUE che come unico sintomo manifestava un acufene fisso da tre anni, con udito praticamente normale (una caduta monofrequenziale sulle frequenze centrali senza alcun problema per il paziente), nessuna vertigine o disturbo dell'equilibrio. Potenziali evocati eseguiti tre anni fa mostravano gi� un evidente aumento dell'I-III ed I-V abbastanza evidente ma non capisco come mai al paziente non � stata richiesta una RM. Ho ripetuto i potenziali con gli stessi parametri e fortunamente con lo stesso dispositivo (MK12) e il tracciato � assolutamente invariato. Passando a 71 pps anzich� 11 aumenta in modo significativo l'intervallo III-V ma non il tempo di conduzione periferica I-III ed il tracciato si disorganizza. Ovviamente la risonanza io l'ho chiesta, ma oltre che per escludere il neurinoma pi� per escludere una SM. E invece... Domanda: ma ci si pu� davvero fissare dei potenziali? Il problema � che su oltre 400 pazienti per acufeni eseguendo msistematicamente a tutti (compresi i bilaterali un potenziale anche in presenza di risonanza gi� eseguita questo � solo il secondo neurinoma che trovo (ed il primo era con sintomi da manuale). Posso chiedere una risonanza a tutti anche se non hanno problemi ne sintomi sospetti o evolutivi. A rigor di logica vista la totale sovrapponibilit� del potenziale dopo tre anni il neurinoma doveva gi� essere quasi escluso. 2. Massa polipoide della fossa nasale sinistra, operata per polipo senza preventiva biopsia (non da me!). Il chirurgo si accorge che non � un vero polipo solo durante l'intervento � asporta "la massa insieme al rivestimento pericondrale del setto sul quale si impiantava" avviando per istologia. Diagnosi istologica (3 biopsie successive con istochimica : ESTESIONEUROBLASTOMA OLFATTORIO ???? Sul setto nasale e peraltro a livello della giunzione tra vomere e cartilagine quadrangolare cio� basso. Segue radioterapia, recidiva e secondo intervento per una massa che stavolta giungeva fino al rinofaringe (il tutto in chirurgia endoscopica). Giunge a me la settimana scorsa per una second-opinion visto che aveva gi� programmato l'intervento di polipectomia per poter respirare meglio (visto che il problema � divenuto bilaterale???) e siccome uso il debrider voleva che la liberassi a livello ambulatoriale con quello (???) Dal che si evince che la signora non aveva ancora manco lontanamente idea di cosa stiamo parlando n� il chirurgo che le ha detto che stavolta va fatta una radicale dell'etmoide (che � l'unica parte sana) con la chirurgia endoscopica, almeno stando al racconto apparentemente attendibile. Il tutto sempre in casa di cura. Alla mia endoscopia con ottiche rigide si evidenziano ben due masse di aspetto totalmente distinto (se vi interessa ho la foto) una tipo polipo rosso carnoso (l'aspetto tipico, si fa per dire, del neuroblastoma) tra turbinato inferiore e setto ed un altra assolutamente di aspetto mai visto bianca ma piena di puntini rossi ben evidenti (immaginate una fragola al negativo per capirci) apparentemente non collegata in posizione superiore. A destra (l'altro lato) una massa carnosa simile alla prima descritta a sinistra tra turbinato medio e setto. Aggiungo(dato rilevante) che tutte e tre le masse appena sfiorate con l'aspiratore (davvero sfiorate) hanno iniziato a sanguinare in modo significativo, tanto che a sinistra ho addirittura dovuto mettere un tamponcino (quelli da banco della farmacia autorimovibili) per mandare a casa la paziente perch� l'epistassi continuava. La paziente per� si � data alla macchia visto che io mi rifiutavo di toglierle il polipo e forse ero stato un po' troppo crudo sottolineando che si tratta di un tumore e che � appena un po' azzardato eseguire l'intervento di polipectomia gi� programmato dal collega. Non sono fortunato con i neuroblastomi. Qualche anno fa (non � il mio primo caso) mi madano un paziente per drenare un ascesso tonsillare. Il paziente parlava con la classica voce di rana (era pure straniero) e aveva una massa in orofaringe ma (gulp!) non aveva febbre n� dolore. Non sono un grande diagnosta ne ho poteri paranormali ma mi � bastato infilare un abbassalingua in bocca per vedere che la massa era retropalatale e veniva dal rinofaringe. Diagnosi istologica ed istochimica (due biopsie e due consulenze di diversi istologi sul vetrino): neuroblastoma olfattorio... del rinofaringe, con fossa nasale completamente libera. Purtroppo pure questo � andato ad operarsi a Londra e non l'ho pi� visto. Ma non � finita... 3. Gi� scientificamente appagato da neurinoma e neuroblastoma olfattorio a due giorni di distanza mi arriva una banale otite. Mai avuto problemi prima, da cinque giorni forte otalgia e senso di orecchio chiuso, peggiorato in aereo. Diagnosi facile? Macch�!! All'otoscopia si evidenzia una strana essudazione sierosa sul versante esterno del timpano e tracce di una possibile otite esterna in via di risoluzione. Met� timpano si presenta bombato ma di aspetto strano traslucido (immaginate un polipo nasale) Al contatto con uncino, la massa � elastica e piena di sangue che si lascia spostare determinando immediatamente un cambio di colore della massa stessa, rivelando aree di coagulazione interna. Non pulsante. Audio (modesta ipoacusia). Impedenza: timpanogramma lievemente C (ma anche dall'altra parte), riflessi perfettamente evocabili ipsi e contra. Prima ipotesi una miringite bolloso emorragica (ma non torna perch� la massa sembra aver sostituito la MT pi� che essere esterna ad essa e poi davvero non � una semplice bolla di sangue). Granuloma. Ok, Non ne ho mai visto uno cos� grande, ma non escludo. Glomo? Non pulsa , ma non si sa mai? Spedito immediatamente a fare la TAC dal Prof. D'Ambrosio che sull'orecchio � un must, due ore dopo avevamo la risposta (potenza della medicina privata) e la massa � in effeti transtimpanica debordante nell'orecchio medio ma senza interessare la catena. Si esclude un glomo. Mi sono messo su internet e l'unica ipotesi che resta � quella di un emangioma della membrana timpanica (se davvero non � un semplice granuloma). Oggi pomeriggio far� una angio-RM mirata per vedere se � vascolarizzato. Se non lo � procedi con una biopsia (in sala operatoria). Vi terr� aggiornati. Mi scuso per la lunghezza, ma se queste non sono cose da FORUM... Dr. Andrea La Torre CENTRO DI OTORINOLARINGOIATRIA Piazza dei Carracci 1 - 00196 ROMA Tel. 06-3233158 06-3203613 Fax. 06-3226334 Cell. 348-3814785 E-mail: [EMAIL PROTECTED] http://www.otorinolaringoiatria.it ----------------------------------------------------------------- Per cancellarsi dalla mailing-list o modificare l'indirizzo e-mail http://www.orl-online.com/FORUM/ L'archivio dei messaggi (dal 17-3-2001) � disponibile su http://www.mail-archive.com/[email protected] Webmaster: Dr. Andrea La Torre ([EMAIL PROTECTED]) -----------------------------------------------------------------
