--------------------------------------------- FORUM ORL - Gruppo di discussione ORL italiano --------------------------------------------- Da: "Fabio Giavolucci" <[EMAIL PROTECTED]>
GRAZIE DEL FATTO DI PARTECIPARCI A QUESTI INTERESSANTISSIMI CASI CLINICI. Fabio Giavolucci ----- Original Message ----- From: Dr. Andrea La Torre <[EMAIL PROTECTED]> To: FORUM ORL <[EMAIL PROTECTED]> Sent: Thursday, September 05, 2002 11:33 AM Subject: FORUM: 3 Casi interessanti: neurinoma, neuroblastoma, emangioma MT) > --------------------------------------------- > FORUM ORL - Gruppo di discussione ORL italiano > --------------------------------------------- > Da: "Dr. Andrea La Torre" <[EMAIL PROTECTED]> > > Negli ultimi 10 giorni (chi l'ha detto che le patologie serie non si vedono > nella libera professione?) ho avuto tre casi davvero interessanti. > > 1. Neurinoma dell'acustico (paziente giovane) interessante l'intero > condotto fino al fondo e protrudente nel CUE che come unico sintomo > manifestava un acufene fisso da tre anni, con udito praticamente normale > (una caduta monofrequenziale sulle frequenze centrali senza alcun problema > per il paziente), nessuna vertigine o disturbo dell'equilibrio. Potenziali > evocati eseguiti tre anni fa mostravano gi� un evidente aumento dell'I-III > ed I-V abbastanza evidente ma non capisco come mai al paziente non � stata > richiesta una RM. Ho ripetuto i potenziali con gli stessi parametri e > fortunamente con lo stesso dispositivo (MK12) e il tracciato � assolutamente > invariato. Passando a 71 pps anzich� 11 aumenta in modo significativo > l'intervallo III-V ma non il tempo di conduzione periferica I-III ed il > tracciato si disorganizza. > Ovviamente la risonanza io l'ho chiesta, ma oltre che per escludere il > neurinoma pi� per escludere una SM. > E invece... Domanda: ma ci si pu� davvero fissare dei potenziali? > Il problema � che su oltre 400 pazienti per acufeni eseguendo > msistematicamente a tutti (compresi i bilaterali un potenziale anche in > presenza di risonanza gi� eseguita questo � solo il secondo neurinoma che > trovo (ed il primo era con sintomi da manuale). Posso chiedere una risonanza > a tutti anche se non hanno problemi ne sintomi sospetti o evolutivi. > A rigor di logica vista la totale sovrapponibilit� del potenziale dopo tre > anni il neurinoma doveva gi� essere quasi escluso. > > 2. Massa polipoide della fossa nasale sinistra, operata per polipo senza > preventiva biopsia (non da me!). Il chirurgo si accorge che non � un vero > polipo solo durante l'intervento � asporta "la massa insieme al rivestimento > pericondrale del setto sul quale si impiantava" avviando per istologia. > Diagnosi istologica (3 biopsie successive con istochimica : > ESTESIONEUROBLASTOMA OLFATTORIO ???? Sul setto nasale e peraltro a livello > della giunzione tra vomere e cartilagine quadrangolare cio� basso. > Segue radioterapia, recidiva e secondo intervento per una massa che stavolta > giungeva fino al rinofaringe (il tutto in chirurgia endoscopica). > Giunge a me la settimana scorsa per una second-opinion visto che aveva gi� > programmato l'intervento di polipectomia per poter respirare meglio (visto > che il problema � divenuto bilaterale???) e siccome uso il debrider voleva > che la liberassi a livello ambulatoriale con quello (???) Dal che si evince > che la signora non aveva ancora manco lontanamente idea di cosa stiamo > parlando n� il chirurgo che le ha detto che stavolta va fatta una radicale > dell'etmoide (che � l'unica parte sana) con la chirurgia endoscopica, almeno > stando al racconto apparentemente attendibile. Il tutto sempre in casa di > cura. Alla mia endoscopia con ottiche rigide si evidenziano ben due masse di > aspetto totalmente distinto (se vi interessa ho la foto) una tipo polipo > rosso carnoso (l'aspetto tipico, si fa per dire, del neuroblastoma) tra > turbinato inferiore e setto ed un altra assolutamente di aspetto mai visto > bianca ma piena di puntini rossi ben evidenti (immaginate una fragola al > negativo per capirci) apparentemente non collegata in posizione superiore. > A destra (l'altro lato) una massa carnosa simile alla prima descritta a > sinistra tra turbinato medio e setto. > Aggiungo(dato rilevante) che tutte e tre le masse appena sfiorate con > l'aspiratore (davvero sfiorate) hanno iniziato a sanguinare in modo > significativo, tanto che a sinistra ho addirittura dovuto mettere un > tamponcino (quelli da banco della farmacia autorimovibili) per mandare a > casa la paziente perch� l'epistassi continuava. La paziente per� si � data > alla macchia visto che io mi rifiutavo di toglierle il polipo e forse ero > stato un po' troppo crudo sottolineando che si tratta di un tumore e che � > appena un po' azzardato eseguire l'intervento di polipectomia gi� > programmato dal collega. > > Non sono fortunato con i neuroblastomi. Qualche anno fa (non � il mio primo > caso) mi madano un paziente per drenare un ascesso tonsillare. Il paziente > parlava con la classica voce di rana (era pure straniero) e aveva una massa > in orofaringe ma (gulp!) non aveva febbre n� dolore. > Non sono un grande diagnosta ne ho poteri paranormali ma mi � bastato > infilare un abbassalingua in bocca per vedere che la massa era retropalatale > e veniva dal rinofaringe. > Diagnosi istologica ed istochimica (due biopsie e due consulenze di diversi > istologi sul vetrino): neuroblastoma olfattorio... del rinofaringe, con > fossa nasale completamente libera. Purtroppo pure questo � andato ad > operarsi a Londra e non l'ho pi� visto. > > Ma non � finita... > > 3. Gi� scientificamente appagato da neurinoma e neuroblastoma olfattorio a > due giorni di distanza mi arriva una banale otite. Mai avuto problemi prima, > da cinque giorni forte otalgia e senso di orecchio chiuso, peggiorato in > aereo. Diagnosi facile? Macch�!! > All'otoscopia si evidenzia una strana essudazione sierosa sul versante > esterno del timpano e tracce di una possibile otite esterna in via di > risoluzione. Met� timpano si presenta bombato ma di aspetto strano > traslucido (immaginate un polipo nasale) Al contatto con uncino, la massa � > elastica e piena di sangue che si lascia spostare determinando > immediatamente un cambio di colore della massa stessa, rivelando aree di > coagulazione interna. Non pulsante. Audio (modesta ipoacusia). Impedenza: > timpanogramma lievemente C (ma anche dall'altra parte), riflessi > perfettamente evocabili ipsi e contra. Prima ipotesi una miringite bolloso > emorragica (ma non torna perch� la massa sembra aver sostituito la MT pi� > che essere esterna ad essa e poi davvero non � una semplice bolla di > sangue). Granuloma. Ok, Non ne ho mai visto uno cos� grande, ma non escludo. > Glomo? Non pulsa , ma non si sa mai? > Spedito immediatamente a fare la TAC dal Prof. D'Ambrosio che sull'orecchio > � un must, due ore dopo avevamo la risposta (potenza della medicina privata) > e la massa � in effeti transtimpanica debordante nell'orecchio medio ma > senza interessare la catena. Si esclude un glomo. > Mi sono messo su internet e l'unica ipotesi che resta � quella di un > emangioma della membrana timpanica (se davvero non � un semplice granuloma). > Oggi pomeriggio far� una angio-RM mirata per vedere se � vascolarizzato. Se > non lo � procedi con una biopsia (in sala operatoria). Vi terr� aggiornati. > > Mi scuso per la lunghezza, ma se queste non sono cose da FORUM... > > > Dr. Andrea La Torre > CENTRO DI OTORINOLARINGOIATRIA > Piazza dei Carracci 1 - 00196 ROMA > Tel. 06-3233158 06-3203613 > Fax. 06-3226334 > Cell. 348-3814785 > E-mail: [EMAIL PROTECTED] > http://www.otorinolaringoiatria.it > > ----------------------------------------------------------------- > Per cancellarsi dalla mailing-list o modificare l'indirizzo e-mail > http://www.orl-online.com/FORUM/ > L'archivio dei messaggi (dal 17-3-2001) � disponibile su > http://www.mail-archive.com/[email protected] > Webmaster: Dr. Andrea La Torre ([EMAIL PROTECTED]) > ----------------------------------------------------------------- > > ----------------------------------------------------------------- Per cancellarsi dalla mailing-list o modificare l'indirizzo e-mail http://www.orl-online.com/FORUM/ L'archivio dei messaggi (dal 17-3-2001) � disponibile su http://www.mail-archive.com/[email protected] Webmaster: Dr. Andrea La Torre ([EMAIL PROTECTED]) -----------------------------------------------------------------
