Salut Stéphan Tu disais :
« Dame de 63 ans C/C palpitation et DRS à 7/10 irradiant au deux bras, à la gorge et au sein gauche. DRS similaire à épisodes précédents. DRS est apparue 2 heures avant 9-1-1 à 4/10 soulagée complètement par NTG x 1. DRS réapparait une heure avant 9-1-1, partiellement soulagée à 1-2/10. » Au pif comme ça : Tableau clinique consistant avec une douleur thoracique d’origine cardiaque ischémique plus que probable. La douleur aux deux bras semble nous enligner vers un infarctus plutôt que seulement une angine, mais il manque des détails (ECG 12D, entre autres). À l'arrivée des paramédics, DRS à 7/10, signes vitaux normaux (je vous donne ce qu'on me donne). Aucune allergies, NTG seulement, suivie par cardiologue depuis 7 ans, a subit un echocardiogramme il y a quelques mois et la patiente mentionne qu'elle a l'aorte dilatée à 6,5 cm. Déjà un peu plus de détails. Je maintiens ma première impression diagnostique, mais j’ajouterais une petite voix qui me souffle « Anévrisme de l’Aorte Thoracique » à l’oreille. Et encore une autre (moins forte) pour des varices ou des spasmes oesophagiens. Vous essayez de contacter le contrôle médical en ligne via téléphone, puis radio, pas de réponse. Ce qui correspond à notre réalité hors-Montréal : Pas de contrôle médical point final ;-)) Quel est votre diagnostic différentiel? En ordre du plus probable au moins probable : 1 – Syndrome coronarien aigü; Tx : O2 selon SpO2, auscultation thoracique pour éliminer les causes respiratoires possibles, ECG 12D, AAS 320mg po, NTG 0,4mg SL, déplacement du patient sans lui faire faire d’effort (civière-chaise et civière), transport urgent avec mise sous tension de l’urgence. Dans la mesure du possible, on pourrait aussi y aller avec de la morphine pour contrôler la DRS, via accès IV. 2 – Anévrisme aortique thoracique : O2 selon SpO2, auscultation thoracique, application du protocole MED.10 (la nitro va diminuer la pré-charge et la post-charge cardiaque, donc va diminuer la pression mise sur la région de l’anévrisme, pour éviter de l’aggraver. L’AAS pourrait ralentir la coagulation en cas de rupture d’anévrisme, mais si c’est l’aorte qui rupture, ce n’est pas une question d’AAS qui va faire la différence dans l’évolution du patient), position de confort, investigation spécifique à l’AAT (surtout : prise de tension aux deux bras, investigation plus serrée de la DRS), surtout éviter tout effort physique à la patiente. Transport STAT avec mise sous tension de l’urgence. 3 – Embolie pulmonaire : Si la DRS est objectivés comme n’étant pas d’origine cardiaque, pas de NTG ni d’AAS (aucune influence sur l’embole…), mais plutôt assistance ventilatoire par pression positive PRN, transport STAT avec mise sous tension de l’urgence. À tout le moins oxygénothérapie selon la SpO2. 4 – Pneumonie ou bronchite surinfectées : Peut être décelée par la présence de craquements, de râles et/ou de sibilances lors de l’auscultation thoracique. Si nous avons des sibilances, administration de salbutamol 5 mg via nébulisation. Il faut par contre être certain de ne pouvoir objectiver une DRS d’origine cardiaque probable, ce qui n’est pas vraiment le cas selon les infos dont on dispose… 5 – Spasmes de l’œsophage (très peu probable) : application du protocole MED.10, puisque la nitro va agir sur les muscles lisses œsophagiens pour les relâcher, donc diminuer le spasme. 6 – Ulcère gastrique ou duodénal ou œsophagien 7 – Frottement pleural (faudrait qu’il soit intense…) Mon premier choix, selon les infos dont nous disposons : Syndrome coronarien aigu, donc traitement selon le protocole MED.10, avec administration d’AAS et de NTG, avec acquisition d’un ECG à 12D et application du protocole de mise sous tension du centre d’hémodynamie si appropriée selon l’ECG. J’ai délibérément omis, dans les Dx différentiels : * Prise de cocaïne récente * Surdose de bronchodilatateurs ou de sympatomimétiques * Tamponnade cardiaque * Pneumothorax sous tension Voilà, c’est tout pour aujourd’hui Paramédicalement vôtre Sébastien Gagnon, PSP, AEMCA Paramédic, CETAM No virus found in this outgoing message. Checked by AVG Free Edition. Version: 7.5.484 / Virus Database: 269.12.0/959 - Release Date: 2007-08-17 17:43
