Re: FORUM: caso clinico

[Vincenzo Marcelli]

Rispondo in ritardo e propongo la mia. La prima Semont ha verosimilmente avuto uno scarso effetto di mobilizzazione sull'ammasso otolitico (dimostrato anche dal fatto che la posizione supina non evoca alcun ny, come invece accade spesso con ammasso libero) che comunque, in base a quello che riferisci, dovrebbe occupare il braccio non ampollare del csl destro . La successiva Semont mobilizza meglio l'ammasso e scatena un nistagmo geotropo in fianco destro pi� intenso del precedente: a questo punto il posizionamento a sinistra scatena un nistagmo apogeotropo che per� non pu� in alcun modo essere considerato liberatorio ma verosimile espressione di un passaggio dell'ammasso nel braccio ampollare con ammasso che si sposta in senso utriculipeto. La Semont che esegui dopo ti conferma infatti che il paziente non si � liberato; fortunatamente l'ammasso ritorna in posizione non ampollare con un nistagmo geotropo di grande intensit� seguito dall'inversione (segno di adattamento a breve termine). Qui non mi � chiaro che cosa fai al paziente: Lo porti in posizione liberatoria? Non lo porti in posizione liberatoria ma direttamente  seduto e compare il ny di terzo grado a destra? In questo caso, quanto dura il nistagmo (non la sintomatologia)? Il primo ny e la successiva inversione potrebbero essere stati cos� violenti da mettere in crisi il velocity storage con ulteriore terza fase a destra (a me � capitato a volte con le termiche con risposta estremamente violenta). Infine, il nistagmo diretto a sinistra che compare dopo 1 ora pu� essere attribuito ad uno "stupore canalare destro" con ipofunzione da sofferenza meccanica dell'ampolla. Ti ricordo al proposito una comunicazione di Lempert che ha riportato un caso di VP del laterale sinistro: dopo un Head-shaking test positivo a destra si � scatenato un nistagmo stazionario-persistente diretto a destra (del quale colpevolmente non specifica la durata!) assente prima dello scuotimento, "eliminato" con un secondo Head-shaking!!! Ma, al di l� di tutte queste chiacchiere, come sta il paziente? Vincenzo   ----- Original Message ----- From: Mario Chillura To: FORUM Sent: Thursday, April 04, 2002 12:01 AM Subject: FORUM: caso clinico Vorrei esporvi questo caso clinico che mi ha messo in crisi: maschio adulto di circa 40 anni senza alcuna patologia all'anamnesi. Mi riferisce che circa 1 mese fa ha avuto un episodio di vertigine oggettiva della durata di pochi minuti con nausea e vomito, scambiata per intossicazione alimentare e trattata di conseguenza. Quindi benessere fino a qualche giorno fa quando ha notato la comparsa di sensazione di sbandamento con nausea specie dopo che compie alcuni movimenti che lo portano a ruotare il capo verso destra. All'anamnesi non lamenta alcun disturbo di tipo audiologico (Ipoacusia, acufeni). All'esame obiettivo non si rileva alcunch�. L'esame audiometrico � normale, le prove vestibolari spontanee (indici, Rombreg, marcia) sono normali, il nistagmo spontaneo assente. Inizio allora ad eseguire le varie manovre di posizionamento, convinto com'ero che si potesse trattare di VPPB. Inizio sul fianco destro (Semont 1^) ed infatti si scatena un Ny dopo brevissima latenza, geotropo, ad ampie scosse, della durata di circa 15 secondi, ed esauribile. Sul fianco sinistro (Semont 1^)  si evoca un Ny appena percettibile, sempre geotropo, a piccole scosse e della durata di 4-5 secondi. Negative le posizioni di Dix-Hallpike destra e sinistra, e la posizione supina e di Rose. Dopo circa 10 minuti ripeto la Semont a destra e questa volta si evoca un Ny molto evidente dopo brevissima latenza sempre geotropo che si esaurisce. Vado a sinistra e questa volta si evidenzia un Ny anch'esso molto evidente apogeotropo di durata pari circa a quello scatenato sul fianco destro e penso che sia quello "liberatorio". Riprovo a destra e questa volta il Ny � quasi immediato, a scosse molto ampie (molto pi� di prima), geotropo e molto prolungato. Dopo circa 40 secondi si assiste ad una inversione della direzione che diventa apogeotropa e che dura per almeno altri 30 secondi associato a vomito. Non solo ma da allora si scatena un Ny spontaneo di III verso destra con riferito acufene a sinistra. La sintomatologia intensa dura circa 1 ora. Al controllo dopo qualche ora, con il paziente molto provato, anche se migliorato soggettivamente, si osservava un Ny di II a sinistra!. Giuro che non ci ho capito pi� niente ! Se qualcuno sa interpretare cosa pu� essere successo gli sono grato. P.S. rivedr� il paziente domani e riferir� eventuali altre evoluzioni.