SMU-L: Situation clinique

[Charles Brault]

--- Stephan Gascon <[EMAIL PROTECTED]> wrote:
>  --- Charles Brault <[EMAIL PROTECTED]> wrote: > 
> > Le support ventilatoire augment les pression
> > intrathoracique et peut
> > contribuer a diminuer (un peu) le retour veineux et
> > compromettre le
> > peu de circulation deja existant. 
> 
> Pas de pression perceptible avec le sphygmomanomètre,
> et malgré le principe carotide à 60, fémorale à 70 et
> radiale à 80, c'est souvent imprécis et peut amener
> des pression plus basses ou plus hautes. 
> 
> Pour le retour de la veine cave, j'étais moi-même sous
> l'impression qu'une augmentation de la pression
> intra-thoracique augmenterait le retour de la veine
> cave et une augmentation de la pression excercée sur
> l'aorte pour "pousser" le sang un peu plus loin. 
> 
> J'ai pas de livre de A&P sous la main, alors c'est
> difficle pour moi de vérifier le tout.

Pression veineuse 6-12 mmHg
Pression ventilatoire 20-40cmH2O

Reste que normalement
C'est une considération importante 
Avant d'intuber un Pt ayant une insufisance cardiaque
Un risque existe toujours de perdre une marge du débit cardiaque
Qu'il faut tout d'abord
1) S'assurer que l'intubation en vaut vraiment la peine
(risques/bénéfices)
2) Qu'on prépare des mesures pour palier à la diminution possible du
debit cardiaque

L'argumentation s'étend à l'utilisation de la PEEP :
- de 5 à 10 cmH2O il ne devrait pas avoir trop d'interférence
cardiomechanique
- 10 à 20 cmH2O on doit s'attendre a voir une diminution du output...
dépendant des pathos
- Audessus de 20 cmH2O il est clair qu'il y a un prix a payer au
niveau des fonctions cardiques... essentiellement due à une impedance
du retour veineux (Input veineux = Output Artériel)

Autant que l'ABC est important en urgence
Il devient beaucoup plus nuancé pour le Pt de soins intensifs
Ou il faut balancer le "B" avec le "C"
Il y a un jeu fin d'ajustement à effectuer entre les deux
Avec le but final d'optimiser l'oxygenation/circulation cerebrale

>  
> > La pause du combitube peut engendre en plus un
> > reflexe vasovagal.
> 
> Un point sur lequel je demande un éclaircissement
> depuis 6-7 ans: si on met le combitube et que ça
> augmente effectivement le tonus vagal lors d'une
> assistance ventilatoire, peut-on donc présumer la même
> chose va se produire suite à une défibrillation
> réussie, et que le patient va demeurer en asystolie au
> lieu de voir un rythme sinusale apparaître?

1 )Nuance
L'intubation "peut" stimuler un reflex vasovague
2 ) Lors de l'arrête cardiaque il y a rien a stimuler donc le
probleme s'auto-limite


>  
> > La priorite serait d'écourté le temps au soins
> > avancés
> > c.a.d. 100%O2 P.L.S. et transport rapide et
> > securitaire
> 
> Pas d'intox, inconscience soudaine devant témoin (je
> pense, plus certain). 

"inconscience soudaine devant témoin "
La diaphorese et la cyanose necessite un minimum de circulation
Sinon tu as de la paleur (même si hypoxique) et une peau moite/sec

"inconscience soudaine devant témoin "
Illimine l'intox, l'hypothermie
Et pointe plus vers untableau d'arrythimie soudaine

Je suis d'accord avec Michel sur
> le fait que le PLS diminuerait encore plus l'amplitude
> respiratoire qui était déjà superficielle.

Corriger moi ici
Mais normalement la PLS
Devrait permettre une meilleur expansion thoracique
Donc améliorer l'expansion pulmonaire
Il y a une moins grande pression/masse abdomninal s'exercant sur le
diaphragme

> 
> L'équipe a choisi de ventiler agressivement avec le
> ballon-masque. Résultat: le rythme sinusal s'est
> accéléré significativement, au point où le patient
> avait un RSN à leur arrivé au CH (je ne me rappelle
> pas le reste, tierce personne).

Bref la meilleur réponse
Était un challenge ventilatoire
En absence de réponse positive
Le problème se confirmerait comme (+) cardiaque
Et un transport/ALS rapide serait alors la priorité

> 
> Cependant, je ne suis pas certain qu'une fréquence
> cardiaque à 18, sans pression artérielle perceptible,
> soit équivalente à de la RCR à 100/min. 

Reste que ce n'est pas dans les recommendation de l'AHA
Je n'est pas connaissances des justificatifs
Il n'existe même pas de limites inferieurs (genre moins de 10 BPM)
est ce que c'est parce que :
1) Aucune recherche n'a été effectuée dans ce sens ?
2) On assume l'accesibilité à l'ACLS et on ne tien pas compte de
scenarios BLS ?

> 
> S'il n'y a pas de réponse avec l'assistance
> ventilatoire après quelques minutes, serait-il
> pertinent à ce moment là d'entreprendre un RCR
> d'appoint (cycle 15-2 standard, 5-1, 2-3 compression
> entre chaque battement cardiaque en se synchronisant
> avec le moniteur), où laisseriez-vous le tout tel quel
> et poursuiverait l'assistance ventilatoire?

Pertinent peut-etre
Mais sans support clinique ou protocolaire

Une tentative de "thump pacing"
A plus de chance de succès et d'acceptation clinique
C'est comme dire que ça plus de chance que rien
Ce qui est pas beaucoup

Charles Brault


_

SMU-L: Situation clinique

[Stephan Gascon]

 --- Charles Brault <[EMAIL PROTECTED]> wrote: > 
> La/les vrais reponses sont :
> Atropine 0,5mg IV rapide (rpt au max de 3mg)
> Electroentrainement externe
> Dopamine 2-20 mcg/kg/min selon reponse clinique

Désolé, on est au Québec, alors ce n'était pas
disponible.
 
> Une respiration a 12 devrait etre adequate pour une
> personne
> inconsciente... donc ne necessite pas necessairement
> un support
> ventilatoire.
> ... ceci depend toujours de si l'expansion/amplitude
> respiratoire est
> adequate

On mentionnait superficielle.
 
> Donc 100% O2 definitivement

Je préfère ça à "on ne fait rien". 

 
> Le support ventilatoire augment les pression
> intrathoracique et peut
> contribuer a diminuer (un peu) le retour veineux et
> compromettre le
> peu de circulation deja existant. 

Pas de pression perceptible avec le sphygmomanomètre,
et malgré le principe carotide à 60, fémorale à 70 et
radiale à 80, c'est souvent imprécis et peut amener
des pression plus basses ou plus hautes. 

Pour le retour de la veine cave, j'étais moi-même sous
l'impression qu'une augmentation de la pression
intra-thoracique augmenterait le retour de la veine
cave et une augmentation de la pression excercée sur
l'aorte pour "pousser" le sang un peu plus loin. 

J'ai pas de livre de A&P sous la main, alors c'est
difficle pour moi de vérifier le tout.
 
> La pause du combitube peut engendre en plus un
> reflexe vasovagal.

Un point sur lequel je demande un éclaircissement
depuis 6-7 ans: si on met le combitube et que ça
augmente effectivement le tonus vagal lors d'une
assistance ventilatoire, peut-on donc présumer la même
chose va se produire suite à une défibrillation
réussie, et que le patient va demeurer en asystolie au
lieu de voir un rythme sinusale apparaître?
 
> La priorite serait d'écourté le temps au soins
> avancés
> c.a.d. 100%O2 P.L.S. et transport rapide et
> securitaire

Pas d'intox, inconscience soudaine devant témoin (je
pense, plus certain). Je suis d'accord avec Michel sur
le fait que le PLS diminuerait encore plus l'amplitude
respiratoire qui était déjà superficielle.

L'équipe a choisi de ventiler agressivement avec le
ballon-masque. Résultat: le rythme sinusal s'est
accéléré significativement, au point où le patient
avait un RSN à leur arrivé au CH (je ne me rappelle
pas le reste, tierce personne).

Cependant, je ne suis pas certain qu'une fréquence
cardiaque à 18, sans pression artérielle perceptible,
soit équivalente à de la RCR à 100/min. 

S'il n'y a pas de réponse avec l'assistance
ventilatoire après quelques minutes, serait-il
pertinent à ce moment là d'entreprendre un RCR
d'appoint (cycle 15-2 standard, 5-1, 2-3 compression
entre chaque battement cardiaque en se synchronisant
avec le moniteur), où laisseriez-vous le tout tel quel
et poursuiverait l'assistance ventilatoire?

Salutations

Stéphan Gascon



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SMU-L: Situation clinique

[Charles Brault]

La reponse d'un ventilation challenge
Est certainement la meilleur
La plus juste
Si la problematique est à ce niveau
Les changements cliniques positif ne devraient pas tarder

Les autres éléments qui accroche après re-lecture

Cyanose :
Indice de circulation adequate et d'oxygenation inadequate

Diaphoreses :
Indice de circulation adequate

Pris ensemble
Aurait plus tendance a indiquer un changement soudain/tres recent et
pointe plus vers des causes hypoxiques

Charles Brault


--- Stephan Gascon <[EMAIL PROTECTED]> wrote:
> Vous arrivez chez un patient >55ans, semblant
> inconscient. 
> 
> L'examen primaire vous donne ce qui suit:
> 
> Etat de conscience: inconscient (U)
> 
> Airway: l'air passe bien sans intervention, mais vous
> les ouvrez quand même, pour la forme.
> 
> Breathing: respiration superficielle autonome à 12 par
> minute, avec murmures vésiculaires présents
> 
> Circulation: présents, à 18 par minute, et le moniteur
> indique un bradycardie d'origine sinusale.
> 
> Tension artérielle: rien
> 
> Peau: cyanose des lèvres, diaphorèse+
> 
> Pas d'hypothermie environnemental.
> 
> Question:
> 
> Qu'est-ce que vous faites:
> 
> a) Oxygène, latérale de sécurité
> b) Assistance ventilatoire avec ballon-masque,
> ré-évaluation après une minute 
> c) Assistance ventilatoire avec masque de poche,
> ré-évaluation après une minute
> d) RCR sans combitube, ré-évaluation après une minute
> e) RCR avec combitube, ré-évaluation après une minute
> 
> Salutations
> 
> Stéphan Gascon
> 
>
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SMU-L: Situation clinique

[Charles Brault]

La/les vrais reponses sont :
Atropine 0,5mg IV rapide (rpt au max de 3mg)
Electroentrainement externe
Dopamine 2-20 mcg/kg/min selon reponse clinique

Une respiration a 12 devrait etre adequate pour une personne
inconsciente... donc ne necessite pas necessairement un support
ventilatoire.
... ceci depend toujours de si l'expansion/amplitude respiratoire est
adequate

Donc 100% O2 definitivement

Le support ventilatoire augment les pression intrathoracique et peut
contribuer a diminuer (un peu) le retour veineux et compromettre le
peu de circulation deja existant. 

La pause du combitube peut engendre en plus un reflexe vasovagal.

La priorite serait d'écourté le temps au soins avancés
c.a.d. 100%O2 P.L.S. et transport rapide et securitaire

La réponse est surtout therorique (comme le cas)
Et porte evidemment a des nuances cliniques

Ca rappel le cas de du Glucogel administre sans glycemie ! ?
C'est une therapeutique on ne peut plus québécoise
Qui mais en contraste les failles dans les choix therapeutiques
prehosp actuels

Addendum :
Il faut tenir compte aussi, si possible des causes de la bradycardie
1) Infarctus
2) Surdose
3) Arrythmie idiopathique
4) Hypothermie

Addendum 2 :
12 BPM est assez particulier
Les vitesse intrinseques ventriculaires sont aux alentours de 40
Et normlaement il y a un phénomène compensatoire (cholinergique) qui
voit a accélérer le rhythme

Donc 12 est plus proche d'un rhythme agonal

Le RCR est recommendé our les nouveaux nées et maintenant les enfants
bradycarde. Je n'est pas eu d'échos en ce qui concerne l'adulte

Charles Brault
P.S. Recertification recente ACLS
l'AHA recommende de fermer l'oxygene avant de défibriller ! ! !
Reste que je la trouve encore drole
Maintenant il va falloir voire l'incidence de gens qui vont oublier
de reouvrir l'O2 post-D-Fib
Applicable seulement, evidemment, aux gens qui vont suivre la
directive initiale (voir beaucoup de resistance à son application)

Je m'attend aussi à un ciblage plus serré des Pts/Situations à
risques
Électrodes deffectueues, Présence de Materiel absorbant (gauze),
Présence d'hydrocarbures, Ventilation etc. ? ? ?


> -Message d'origine-
> De:   [EMAIL PROTECTED] [mailto:[EMAIL PROTECTED]] De la part
> de
> Stephan Gascon
> Date: 13 février, 2003 14:35
> À:[EMAIL PROTECTED]
> Objet:SMU-L: Situation clinique
> 
> Vous arrivez chez un patient >55ans, semblant
> inconscient.
> 
> L'examen primaire vous donne ce qui suit:
> 
> Etat de conscience: inconscient (U)
> 
> Airway: l'air passe bien sans intervention, mais vous
> les ouvrez quand même, pour la forme.
> 
> Breathing: respiration superficielle autonome à 12 par
> minute, avec murmures vésiculaires présents
> 
> Circulation: présents, à 18 par minute, et le moniteur
> indique un bradycardie d'origine sinusale.
> 
> Tension artérielle: rien
> 
> Peau: cyanose des lèvres, diaphorèse+
> 
> Pas d'hypothermie environnemental.
> 
> Question:
> 
> Qu'est-ce que vous faites:
> 
> a) Oxygène, latérale de sécurité
> b) Assistance ventilatoire avec ballon-masque,
> ré-évaluation après une minute
> c) Assistance ventilatoire avec masque de poche,
> ré-évaluation après une minute
> d) RCR sans combitube, ré-évaluation après une minute
> e) RCR avec combitube, ré-évaluation après une minute
> 
> Salutations
> 
> Stéphan Gascon
> 
>
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Bonne Saint-Valentin!

SMU-L: Situation clinique

[Michel Boucher]

Je suppose qu'il a un pouls puisque tu dis "circulation présente".

Oxygène et latérale ... non, mauvaise amplitude respiratoire en latéral et
j'aurais tendance à vouloir ventiler ce patient.

Assistance ventilatoire avec ballon masque, OK, O2 100%, c'est bon. Il peut
s'agir (comme le dit Dominic) de bradycardie suite à une hypoxie. Voyons ce
que ça donne pendant une minute avec une canule orale - ce qui protège les
voies aériennes et confirme l'état de conscience et l'absence de gag si
jamais on a à intuber.

Assistance avec masque de poche, OK aussi, sauf s'il y a quelque chose de
louche pour intox. Par contre, moins d'O2 qu'avec le ballon-masque, mais
meilleure garantie sur le volume.

RCR, non. Il y a un pouls. La pompe naturelle à 18/minute donne probablement
un aussi bon débit que la RCR de toute façon (pt avec pouls carotidien donc,
en théorie, tension systolique à ± 60mmHg).

Comment sont les pupilles? Intox au narcos? Hémorragie à quelque part?
Anévrisme? Comment est l'abdomen? Tamponnade? Pacemaker défectueux? Diabète?
...

Donne plus de détails.

Le dernier pt que j'ai eu du genre c'était une bradycardie suite à une
hypoxie et la fréquence cardiaque a rapidement augmenté après quelques
minutes de ventilation assistée.

Bonne journée,

Michel Boucher
- Original Message -
From: "Stephan Gascon" <[EMAIL PROTECTED]>
To: <[EMAIL PROTECTED]>
Sent: Thursday, February 13, 2003 2:34 PM
Subject: SMU-L: Situation clinique


> Vous arrivez chez un patient >55ans, semblant
> inconscient.
>
> L'examen primaire vous donne ce qui suit:
>
> Etat de conscience: inconscient (U)
>
> Airway: l'air passe bien sans intervention, mais vous
> les ouvrez quand même, pour la forme.
>
> Breathing: respiration superficielle autonome à 12 par
> minute, avec murmures vésiculaires présents
>
> Circulation: présents, à 18 par minute, et le moniteur
> indique un bradycardie d'origine sinusale.
>
> Tension artérielle: rien
>
> Peau: cyanose des lèvres, diaphorèse+
>
> Pas d'hypothermie environnemental.
>
> Question:
>
> Qu'est-ce que vous faites:
>
> a) Oxygène, latérale de sécurité
> b) Assistance ventilatoire avec ballon-masque,
> ré-évaluation après une minute
> c) Assistance ventilatoire avec masque de poche,
> ré-évaluation après une minute
> d) RCR sans combitube, ré-évaluation après une minute
> e) RCR avec combitube, ré-évaluation après une minute

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Bonne Saint-Valentin!

SMU-L: situation clinique

[m dal]

Pour le cas: Tu ne fais rien car il n'est pas en arrêt cardio-respiratoire, 
il faut bien entendu que tu palpe bien un pouls carotidien. Tu traite signe 
et symptomes (ABC) selon les normes de la Fondation
(différent chez les nouveau-né)



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SMU-L: Situation clinique

[dominic chaput]

J'imagine qu'à un rythme de 18/min, on ne doit pas percevoir  de 
pouls???  Si on n'en sent pas, il n'y a pas de problème...  J'y vais 
avec un protocole complet de RCR avec intubation (malgré le rythme à 
l'ECG).   Si on ressent une pulsation au niveau carotidien, peut-être 
est-il bradycarde dû a son hypoxie...  Donc selon moi, avant 
d'appliquer la RCR, j'irais avec une ventilation plus efficace (On dit 
qu'il y avait des murmures vésiculaires mais est-ce qu'il y avait autre 
chose???  Peut-on soupçonner un OAP?  Intox? produit toxique???)  Donc 
probablement que j'irais avec une ventilation avec le ballon masque 
avec ré-évaluation...  cependant, je sais que je déroge au protocole 
mais si mon patient est bien inconscient, qu'il tolère une canule oro, 
après ma 1ere minute, s'il n'y a pas de changement, probablement que je 
commencerais à penser au combitube!  Je sais qu'il respire à 12/min 
mais on doit comprendre que le combitube n'est qu'un outil de 
protection des voies respiratoires  donc comme mon patient ne les 
protèges pas...  HAHA!!!  Familiprix!  oups... je veux dire  HaHA... 
combitube :-)

Il m'est déjà arrivé une histoire semblable...   différence que le 
patient respirait de façon superficielle, environ 20/min.  Probablement 
suite à un OAP  J'ai fait exactement ce que j'ai dit (incluant 
l'intubation) et tout à bien fonctionné!  Mon pouls au début était 
carotidien seulement à 35/min augmenté suite à ventilation à environ 
96/min...   retour d'une meilleure coloration de la peau...  en 
arrivant au CH, le patient commençait à nous serrer la main (mais il 
tolérait encore le tube!  Je crois qu'il avait bien apprécié!!!  
Beaucoup moins forcant pour lui!!!)  Et en passant, je ne me suis pas 
fait arracher la tête par un médecin dû à l'intubation!


Pour revenir à ton histoireEst-ce qu'on a une histoire associée???  
Avec la prise d'appel, c'était quoi au début  Perte de conscience 
remonte à longtemps???  Est-ce que c'est lui qui a logé l'appel  
Antécédent du patient???

C'est mon opinion!!!  Est-ce que je suis dans le champs!???
Dominic Chaput
Paramédic

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SMU-L: Situation clinique

[Daniel]

Je pense qu'il s'agit d'un rhythme agonal qui demande que l'on débute le
protocole ACR avec combitube.

Daniel Rousseau
[EMAIL PROTECTED]





-Message d'origine-
De: [EMAIL PROTECTED] [mailto:[EMAIL PROTECTED]] De la part de
Stephan Gascon
Date:   13 février, 2003 14:35
À:  [EMAIL PROTECTED]
Objet:  SMU-L: Situation clinique

Vous arrivez chez un patient >55ans, semblant
inconscient.

L'examen primaire vous donne ce qui suit:

Etat de conscience: inconscient (U)

Airway: l'air passe bien sans intervention, mais vous
les ouvrez quand même, pour la forme.

Breathing: respiration superficielle autonome à 12 par
minute, avec murmures vésiculaires présents

Circulation: présents, à 18 par minute, et le moniteur
indique un bradycardie d'origine sinusale.

Tension artérielle: rien

Peau: cyanose des lèvres, diaphorèse+

Pas d'hypothermie environnemental.

Question:

Qu'est-ce que vous faites:

a) Oxygène, latérale de sécurité
b) Assistance ventilatoire avec ballon-masque,
ré-évaluation après une minute
c) Assistance ventilatoire avec masque de poche,
ré-évaluation après une minute
d) RCR sans combitube, ré-évaluation après une minute
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Salutations

Stéphan Gascon

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SMU-L: Situation clinique

[Stephan Gascon]

Vous arrivez chez un patient >55ans, semblant
inconscient. 

L'examen primaire vous donne ce qui suit:

Etat de conscience: inconscient (U)

Airway: l'air passe bien sans intervention, mais vous
les ouvrez quand même, pour la forme.

Breathing: respiration superficielle autonome à 12 par
minute, avec murmures vésiculaires présents

Circulation: présents, à 18 par minute, et le moniteur
indique un bradycardie d'origine sinusale.

Tension artérielle: rien

Peau: cyanose des lèvres, diaphorèse+

Pas d'hypothermie environnemental.

Question:

Qu'est-ce que vous faites:

a) Oxygène, latérale de sécurité
b) Assistance ventilatoire avec ballon-masque,
ré-évaluation après une minute 
c) Assistance ventilatoire avec masque de poche,
ré-évaluation après une minute
d) RCR sans combitube, ré-évaluation après une minute
e) RCR avec combitube, ré-évaluation après une minute

Salutations

Stéphan Gascon

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